Hur påverkades personer med reumatisk sjukdom av covid-19?

Hur påverkades personer med reumatisk sjukdom av covid-19?

Det som många bekymrat sig över gällande covid-19 i förhållande till reumatisk sjukdom har noggrant undersökts under pandemin, och vi vet betydligt mer idag än vi gjorde när viruset först slog till i början av 2020.

En omfattande vetenskaplig artikel som nyligen publicerades i Nature Reviews Rheumatology beskriver vad vi har lärt oss hittills (1). Den här bloggartikeln ger dig en sammanfattning.

Risken för infektion är något förhöjd hos personer med reumatisk sjukdom

När vi infekteras av ett virus, såsom severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) – dvs. viruset som orsakar covid-19 – aktiveras vårt immunsystem med syftet att eliminera inkräktaren. Detta sker med hjälp av immunsystemets celler och antikroppar som neutraliserar viruset.

 Personer med autoimmuna sjukdomar, som t.ex. reumatoid artrit (RA), systemisk lupus erythematosus, psoriasisartrit eller ankyloserande spondylit, har ett överaktivt immunsystem som attackerar och förstör kroppens egen vävnad. Behandling av dessa sjukdomar syftar till att dämpa immunsystemet, men när immunsystemet trycks ner fungerar det inte optimalt och vi blir känsliga för infektioner.

Flera studier kan nu också visa att personer med RA smittas lättare av SARS-CoV-2 viruset jämfört med normalbefolkningen. Analys av en halv miljon människor i Storbritannien visar att risken för att smittas var 34% högre hos personer med RA (2), och i en motsvarande studie från USA var risken 25% högre (3). Liknande data kommer även från Kina, Spanien och Sydkorea.

Samtidigt visar andra studier att risken för att smittas inte är förhöjd hos personer med RA. I en så kallad metaanalys, där 23 olika forskningsstudier granskades, hade personer med RA endast en 1,5 gånger ökad risk för att smittas jämfört med personer utan RA (4). Sammantaget visar forskningen hittills att personer med reumatisk sjukdom har en liten förhöjd infektionsrisk.  

COVID-19 – från asymtomatisk till dödlig sjukdom

De flesta som smittas av SARS-CoV-2 viruset är asymtomatiska eller utvecklar milda symptom, som huvudvärk, feber, trötthet och ont i halsen, men vissa personer kan drabbas av allvarlig sjukdom med dödlig utgång. Vårt immunsystem påverkar hur sjukdomsförloppet blir.

På samma sätt som med den förhöjda smittorisken, visar flera forskningsstudier att personer med RA även har en förhöjd risk att utveckla allvarlig covid-19 sjukdom. Det har man man bl.a. sett i en stor dansk studie som omfattar 11 122 infekterade personer (5). En viktig upptäckt i den studien var dock att när man tog hänsyn till individernas ålder, kön och samsjuklighet, så hade personer med RA inte längre någon ökad risk för allvarlig covid-19.

Den danska studien visar därmed tydligt att andra faktorer än just den reumatiska sjukdomen påverkar sjukdomsförloppet. Vissa reumatiska sjukdomar är t.ex. kopplade till lungsjukdom, och med en lungsjukdom har man en ökad risk för att drabbas av allvarlig covid-19. En stor internationell studie, som inkluderade över 20 000 personer med covid-19 och reumatisk sjukdom, visar också att allvarlig covid-19 främst kopplas ihop med hög ålder och samsjuklighet (6). 

Påverkas covid-19 av antireumatiska läkemedel, och skall du göra någonting åt det?

Samma studie visade också att behandling med kortison och det antireumatiska läkemedlet Rituximab, samt eventuellt också de så kallade JAK inhibitorerna, ökade risken för allvarlig covid-19. De här läkemedlen kan vara väldigt effektiva vid behandling av reumatisk sjukdom genom att dämpa ett överaktivt immunsystem, men samtidigt försämras din förmåga att bekämpa viruset. 

Vad gäller övriga antireumatiska läkemedel har man inte sett någon koppling till allvarlig covid-19. De så kallade TNF inhibitorerna skulle t.o.m. kunna vara skyddande, och har diskuterats som en möjlig behandling av covid-19 (7). Intressant nog så används redan idag flera antireumatiska läkemedel, bl.a. de tidigare nämnda JAK inhibitorerna och kortison, för behandling av svåra covid-19 fall. 

I vissa situationer kan man rekommendera personer med reumatisk sjukdom att tillfälligt sluta ta immundämpande läkemedel om de blir infekterade med SARS-Cov-2. American College of Rheumatology, en organisation för läkare, sjukvårdspersonal och forskare som arbetar inom reumatologi, och den europeiska motsvarigheten, European Alliance of Associations for Rheumatology, kommer kontinuerligt med uppdaterade riktlinjer och rekommendationer gällande covid-19 och läkemedel för personer med reumatisk sjukdom (8, 9). 

Att sluta med antireumatiska läkemedel kan orsaka skov, och ska endast övervägas i samråd med din reumatolog. Ett långvarigt uppehåll borde inte heller vara nödvändigt, eftersom det har visat sig att 100% av de som smittats med SARS-CoV-2 viruset, och som har ett normalt fungerande immunsystem, producerar virusantikroppar inom 19 dagar från infektionstillfället (10).  

Vad vet vi om vaccinen?

Den otroligt snabba utvecklingen och distributionen av covid-19 vaccinen måste anses vara en av vår tids största medicinska och vetenskapliga bedrifter (11). Vaccinen är mycket effektiva, de triggar produktionen av virusantikroppar hos nästan alla vaccinerade individer, och de skyddar oss mot svår covid-19 sjukdom (12, 13).

Även fast de flesta personer med reumatisk sjukdom producerar skyddande virusantikroppar, så är antikroppsnivåerna låga (4, 14, 15). Det här fenomenet orsakas framför allt av de immundämpande antireumatiska läkemedlen. Särskilt behandling med Rituximab, ett läkemedel som minskar antalet antikroppsproducerande celler (16).

Om du tar immundämpande läkemedel, så kan extra påfyllnadsdoser av vaccinet boosta den viktiga antikroppsproduktionen (17), och om du behandlas med Rituximab och din reumatolog tror att det är säkert för dig att göra en paus i behandlingen, så kan det också övervägas i samband med att du tar vaccinet (8, 9).

Slutligen, behöver du oroa dig över skov när du tar vaccinet? Det korta svaret är nej, du behöver inte oroa dig. Betryggande data kommer från fyra studier, som tillsammans inkluderar över 6000 personer med reumatisk sjukdom, där inga skov kunde upptäckas i samband med covid-19 vaccinet (14, 15, 18, 19).

Vi måste komma ihåg att det vi vet om coronaviruset idag i huvudsak baseras på forskning som genomfördes innan utbrottet av omikron, och det är troligt att detta ständigt föränderliga virus kommer att finnas här under en längre tid. Därför är det mycket viktigt med fortsatt forskning för att hålla oss uppdaterade gällande covid-19 i förhållande till reumatisk sjukdom, för optimal disease management. 

References

1. Grainger et al .COVID-19 in people with rheumatic diseases: risks, outcomes, treatment considerations. Nat Rev Rheumatol. 2022 Apr;18(4):191-204.

2. Topless et al. Gout, rheumatoid arthritis, and the risk of death related to coronavirus disease 2019: an analysis of the UK Biobank. ACR Open Rheumatol. 2021 May;3(5):333-340.

3. England et al. Risk of COVID-19 in rheumatoid arthritis: a National Veterans Affairs matched cohort study in at-risk individuals. Arthritis Rheumatol. 2021 Dec;73(12):2179-2188.

4. Conway, R. et al. SARS- CoV-2 infection and COVID-19 outcomes in rheumatic disease: a systematic literature review and meta-analysis. Arthritis Rheumatol. 2022 May;74(5):766-775.

5. Reilev et al. Characteristics and predictors of hospitalization and death in the first 11 122 cases with a positive RT- PCR test for SARS- CoV-2 in Denmark: a nationwide cohort. Int J Epidemiol. 2020 Oct 1;49(5):1468-1481.

6. Strangfeld et al. Factors associated with COVID-19-related death in people with rheumatic diseases: results from the COVID-19 Global Rheumatology Alliance physician- reported registry. Ann Rheum Dis. 2021 Jul;80(7):930-942.

7. Robinson et al. The potential for repurposing anti-TNF as a therapy for the treatment of COVID-19. Med (N Y) 2020 Dec 18;1(1):90-102.

8. Curtis et al. American College of Rheumatology guidance for COVID-19 vaccination in patients with rheumatic and musculoskeletal diseases: version 4. Arthritis Rheumatol. 2022 May;74(5):e21-e36

9. Landewé et al. EULAR recommendations for the management and vaccination of people with rheumatic and musculoskeletal diseases in the context of SARS- CoV-2: the November 2021 update. Ann Rheum Dis. 2022 Fib 23;annrheumdis-2021-222006.  

10. Long et al. Antibody responses to SARS-CoV-2 in patients with COVID-19. Nat Med. 2020 Jun;26(6):845-848.

11. Krammer. SARS-CoV-2 vaccines in development. Nature 2020 Oct;586(7830):516-527.

12. Khoury, D. S. et al. Neutralizing antibody levels are highly predictive of immune protection from symptomatic SARS-CoV-2 infection. Nat Med 2021 Jul;27(7):1205-1211.

13. Tenforde et al. Effectiveness of SARS-CoV-2 mRNA vaccines for preventing Covid-19 hospitalizations in the United States. Clin Infect Dis. 2021 Aug 6;ciab687.

14. Geisen et al. Immunogenicity and safety of anti-SARS-CoV-2 mRNA vaccines in patients with chronic inflammatory conditions and immunosuppressive therapy in a monocentric cohort. Ann Rheum Dis. 2021 Oct;80(10):1306-1311.

15. Furer et al. Immunogenicity and safety of the BNT162b2 mRNA COVID-19 vaccine in adult patients with autoimmune inflammatory rheumatic diseases and in the general population: a multicentre study. Ann Rheum Dis. 2021 Oct;80(10):1330-1338.

16. Connolly et al. Absence of humoral response after two-dose SARS- CoV-2 messenger RNA vaccination in patients with rheumatic and musculoskeletal diseases: a case series. Ann Intern Med. 2021 174, 1332–1334.

17. Bonelli et al. Additional heterologous versus homologous booster vaccination in immunosuppressed patients without SARS-CoV-2 antibody seroconversion after primary mRNA vaccination: a randomised controlled trial. Ann Rheum Dis. 2022 May;81(5):687-694.

18. Braun-Moscovici et al. Disease activity and humoral response in patients with inflammatory rheumatic diseases after two doses of the Pfizer mRNA vaccine against SARS- CoV-2. Ann Rheum Dis. 2021 Oct;80(10):1317–1321.

19. Machado et al. Safety of vaccination against SARS- CoV-2 in people with rheumatic and musculoskeletal diseases: results from the EULAR Coronavirus Vaccine (COVAX) physician- reported registry. Ann Rheum Dis. 2022 May;81(5):695-709.